Figur: Modellen viser mål og virkemidler for arbeidet med pasient- og brukersikkerhet. Disse omgir et trygt rom for helse-, omsorgspersonell, pasienter, brukere og pårørende.
Sammen skal myndigheter, ledere og helsepersonell skape trygge og sikre rom for alle som jobber i helse- og omsorgstjenesten, for alle pasienter, brukere og deres pårørende. For å unngå pasientskader som kan forebygges og tidig fange opp risiko er det tre sentrale spørsmål som er viktig å jobbe med:
- Er det trygt å melde der du jobber?
- Lærer dere både av det som går bra og det som går galt?
- Har dere oversikt over pasientskader og følger dere med på utviklingen?
Ledelse er avgjørende
Ledelse som fremmer pasientsikkerhetskultur, læring og forbedring er avgjørende for å styrke pasient- og brukersikkerheten. Ledere skal avdekke risiko, sette mål for forbedringsarbeidet og iverksette tiltak som styrker pasient- og brukersikkerhet. Rammeverket synliggjør kunnskapsbaserte virkemidler og ledere er ansvarlig for at oppdatert kunnskap implementeres slik at det fører til faktisk kvalitetsforbedring.
Virkemidler og tiltak
Psykologisk trygghet, kultur og arbeidsmiljø
Både forskning og erfaring viser at arbeidsmiljøer og kulturer som preges av psykologisk trygghet gir bedre pasientsikkerhet, også målt ved konkrete pasientutfall. En god pasientsikkerhetskultur forutsetter et godt samspill mellom ansatte og ledere, og stor grad av åpen
Pasient-, bruker- og pårørendeinvolvering
Samarbeid med pasienter, brukere og pårørende er kanskje det mest kraftfulle virkemiddelet for å gjøre tjenestene sikre og trygge. Dette samarbeidet må styrkes både lokalt, regionalt og nasjonalt.
Forbedring og implementering
Det er mange områder og arbeidsprosesser i helse- og omsorgstjenesten, der risikoen er for høy og kvaliteten burde bedres. Systematisk og kontinuerlig forbedring er nødvendig for å utvikle trygge og sikre tjenester. Systematisk implementering er avgjørende for at forbedringene varer og blir etablert som ny praksis.
Måling
Data fra målinger er kunnskap som kan hjelpe oss å avdekke risiko, evaluere forbedringstiltak og å lære på tvers. Digitalisering kan gjøre data lettere tilgjengelig.
Digitalisering
Digitalisering er et avgjørende virkemiddel for å forbedre pasientsikkerheten, og det er viktig å vektlegge tiltak som kan utgjøre en forskjell i den daglige driften. Eksempler er tiltak som fremmer samhandling og bedre informasjonsdeling. Digitalisering kan også bidra til å frigjøre tid, slik at de ansatte kan bruke mer tid på pasienter og brukere.
Om Nasjonalt faglig rammeverk for pasient- og brukersikkerhet
"Nasjonalt faglig rammeverk for bedre pasient- og brukersikkerhet" erstatter og viderefører Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019–2023). Rammeverket bygger på WHOs globale handlingsplan for pasientsikkerhet som Norge har forpliktet seg til å implementere.
Pasientsikkerhetsarbeidet er forankret i Nasjonal helse- og samhandlingsplan. I trygge hender 24-7 og handlingsplanen er en videreføring og videreutvikling av arbeidet i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen (2011–2013) og det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet (2014–2018).
Rammeverket angir visjon, mål, virkemidler og nasjonale innsatsområder og gir hovedlinjer for arbeidet med pasient- og brukersikkerhet i helse- og omsorgstjenestene, forvaltningen og hos øvrige aktører. I tillegg omfatter rammeverket god kunnskapsstøtte, som bidrag til bedre planlegging og utvikling, riktigere prioritering og at nye og gode løsninger tas i bruk. Sammen med virkemidlene vil god kunnskapsstøtte bidra til kvalitetsforbedring i tjenesten.
Regjeringen har pekt ut fem nasjonale innsatsområder, fordi risikoen der er særlig høy. Innsatsområdene er:
- Kommunal helse- og omsorgstjeneste
- Psykisk helsevern og TSB
- Pasientoverganger
- Riktig legemiddelbruk
- Helsetjenesteassosierte infeksjoner
Rammeverket gjelder likevel for alle steder det ytes helse- og omsorgstjenester.
Ved å ha et faglig rammeverk på nasjonalt nivå kan oppmerksomheten rettes mot oppfølging og implementering.
Dette skal gjøres i tett samarbeid med den øvrige helseforvaltningen, helsetjenesten og alle aktørene i I trygge hender 24/7-samarbeidet.
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er et viktig verktøy for systematisk styring og ledelse. Les mer her: Forskriften og tilhørende veileder.
Mer informasjon
Her finner du det nasjonale faglige rammeverket for pasient- og brukersikkerhet (pdf)
Presentasjon av rammeverket (PPT)
Koordinering og samordning av arbeidet
Helsedirektoratet har ansvar for koordinering og samordning av arbeidet. Ansvaret omfatter å lede nasjonalt samordningsorgan, som består av Helsetilsynet, FHI og Direktoratet for medisinske produkter (DMP), samarbeide med relevante aktører, forvalte nettside, nyhetsbrev, webinarer og andre kommunikasjonstiltak knyttet til I trygge hender 24-7, og å arrangere den årlige Pasientsikkerhetskonferansen.
