Brukt riktig er legemidler med på å redde liv, gi bedre helse, livskvalitet og leveutsikter til mange pasienter. All legemiddelbehandling innebærer imidlertid en risiko ved at det kan oppstå bivirkninger. Det kan også være slik at pasienten ikke følger behandlingen slik planlagt.
Hva vet vi?
Hva menes med en legemiddelrelatert skade?
Legemiddelrelaterte skader oppstår i forbindelse med bruk eller håndtering av legemidler. Årsaken kan være:
- feil eller uønskede hendelser ved legemiddelhåndtering
- bivirkninger eller interaksjoner
- svikt i oppfølgingen, for eksempel at pasienten ikke etterlever behandlingen slik planlagt
Legemiddelhåndtering omfatter enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert. Det kan oppstå risiko for feil og svikt i alle deler av prosessen.
Eksempler på hendelser som fører til pasientskader er:
- feil ved forskrivning av legemidler
- feil legemiddel gis
- feil dose eller administrasjonsform
- legemidlet gis til feil person
- manglende oppfølging av legemiddelbehandlingen
Ved overganger mellom ulike nivå og virksomheter i helsetjenesten kan det være risiko for mangelfull overføring av legemiddelinformasjon. Det kan også oppstå svikt i kommunikasjonen mellom helsepersonell, eller mellom helsepersonell og pasient/pårørende.
Hvor omfattende er problemet?
I 2019 var de hyppigste typene av pasientskader i somatiske sykehus legemiddelrelaterte skader, annen kirurgisk komplikasjon, urinveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon. Av 2,1 % av alle innleggelser i sykehus oppsto det skader relatert til legemidler (1). Forskning på data fra meldinger om uønskede hendelser i sykehus viser at 27 pasienter døde og 177 pasienter ble alvorlig skadet etter legemiddelfeil i løpet av en to-års periode (2).
Det finnes ikke tilsvarende tall for kommunal helse- og omsorgstjeneste, men tilsynsrapporter og andre undersøkelser viser at legemiddelbruk og -håndtering er et område med stor fare for svikt.
Hvilke pasienter er særlig utsatt?
Eldre personer bruker ofte flere legemidler, samtidig som alder og sykdom fører til forandringer i kroppen og økt sykelighet. Dette kan øke risikoen for bivirkninger, interaksjoner og feil bruk av legemidler. Risikoen for å bli innlagt på sykehus på grunn av legemiddelbivirkninger er større hos eldre enn hos yngre (3).
Forskning viser også at barn er utsatt for feilmedisinering. Dette skyldes spesielle forhold ved barn, som for eksempel at dosering er basert på kroppsvekt og det må gjøres kompliserte utregninger ved beregning av doser. Det kan også skyldes at formen på legemidlet er lite egnet til barn, eller at man må bruke legemidler som ikke er myndighetsgodkjent (4).
Hva kan gjøres?
Siden er under oppbygning, mer innhold kommer snart!
-
Riktig utførelse av dobbeltkontroll kan være en effektiv barriere mot legemiddelfeil, men dobbeltkontroll bør ikke være eneste tiltak for en sikker legemiddelhåndtering
- Pasientmedvirkning og helsekompetanse
- Digitalisering og bruk av teknologi
Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang
Gjennomføring av legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang i klinisk praksis kan bidra til tryggere og mer effektiv legemiddelbehandling.
Hva er nytt?
Helsedirektoratet har publisert nye Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.(29.09.2022)
Innsatsområdet "Legemiddelrelaterte skader" har en bredere tilnærming enn områdene fra Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7. Du finner informasjon og verktøy fra de tidligere innsatsområdene:
- Samstemming av legemiddellister
- Riktig legemiddelbruk i sykehjem
- Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten
På en egen side om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.
Innsatsområdet "legemiddelrelaterte skader" vil fremover utvides med flere råd, tiltak og informasjon.
Referanser
1. Helsedirektoratet (2020). Pasientskader i Norge 2019 - Målt med Global Trigger Tool.
2. Mulec et al (2020). Severe and fatal medication errors in hospitals: findings from the Norwegian Incident Reporting System
3. Romskaug, R. og Bakken, M.S. (2020). G10 Eldre og legemidler. Norsk legemiddelhåndbok (2020).
Fant du det du lette etter?
Sidene våre er under arbeid og vi vil gjerne bli bedre. Hvordan var det å bruke siden og savnet du noe? Gi tilbakemelding under (anonymt).
Det skjedde dessverre en feil. Oppdater siden og prøv igjen.
Takk for din tilbakemelding! Det hjelper oss i arbeidet med nettsiden fremover. Ønsker du kontakt med oss, kan du sende en e-post til Itryggehender@helsedir.no.