Slik måler vi omfanget av pasientskader ved somatiske sykehus i Norge

Publisert 31/05/2021 Oppdatert 23/09/2024

Omfanget av pasientskader ved norske somatiske sykehus har vært kartlagt siden 2010 ved hjelp av Global Trigger Tool-metoden (GTT). Metoden baserer seg på strukturert journalgransking med en standardisert prosedyre

Illustrasjonsbilde

I Norge benyttes GTT-metoden i alle helseforetak for å avdekke forekomst av pasientskader, lokalt og nasjonalt, over tid. Metoden innebærer å undersøke journaler for  tilfeldige utvalgte pasientopphold, som trekkes to ganger i måneden. En liste med triggere (ord/begrep/kategorier) bidrar til å sile ut pasientopphold hvor journalen - med høyere sannsynlighet - dokumenterer pasientskade. 

Journalundersøkelsen utføres av et GTT-team bestående av en lege og to sykepleiere. Et tilfeldig utvalg av minimum 10 somatiske sykehusopphold trekkes hver 14. dag. Alle helseforetakene har minst ett GTT-team på foretaksnivå. Helseforetakene står fritt til å opprette flere GTT-team på sykehus- og klinikknivå. 

Publisering av resultater

For å legge til rette for økt bruk av resultatene fra GTT-undersøkelsen, offentliggjøres kontrollgrafer fra HF-ene hyppigere enn en gang i året. En kontrollgraf viser hvordan utviklingen av andel sykehusopphold med minst én pasientskade varierer lokalt over tid for den populasjonen som dataene i grafen representerer.

Kontrollgrafen er et verktøy som gir mulighet til å varsle om en uheldig utvikling på et tidlig tidspunkt slik at tiltak kan settes inn for å forebygge skader. Grafen kan brukes til internt forbedringsarbeid, og er ikke et analyseverktøy laget for å sammenligne helseforetak, sykehus eller fagområder.

Her finner du resultater:

Kontrollgrafer 2. tertial 2023.

Mer om kontrollgrafer 

Årsrapport

Bruk av resultatene i helseforetakene

Resultatene registreres i Excel-ark hvor de analyseres med statistisk prosesskontroll. Analysene vil kunne si om det skjer statistisk sikre endringer i målingene over tid. Helseforetakene anbefales å evaluere tidsseriene på styrenivå minimum hvert tertial.

Ledere anbefales å utdype kunnskapen om forekomst av skade fra GTT-målingen, med dybdeanalyser som sier noe om mekanismene for uønskede hendelser som enten rapporteres gjennom meldesystemene, eller formidles som klager fra pasientene.

I tillegg til å evaluere tidsseriene minimum hvert tertial anbefales helseforetakene å måle aktivitet og regelmessig følge opp resultater for tiltak som kan redusere pasientskader på utvalgte områder. Det kan for eksempel være å etterprøve bruk av sjekklisten for trygg kirurgi, og måle dødelighet knyttet til operative inngrep.

Skader avdekket ved GTT kan i tillegg analyseres fordelt på skadetyper som for eksempel legemiddelskade, infeksjoner og blodpropp. For å kunne gjøre det må man undersøke flere journaler enn det nasjonale minimumskravet for hvert helseforetak, som er 10 journaler to ganger i måneden.

Kartlegger alle typer pasientskader

Ved GTT-metoden analyserer man ikke hvorvidt pasientskadene kunne vært forebygget eller ikke, fordi dette krever mer tid. Prosedyren er heller ikke tilstrekkelig presis for å kunne sammenligne resultater mellom sykehus. Men den er konsistent nok til at den kan brukes til å måle sykehusenes forbedring av forekomst av pasientskader over tid. Det forutsetter kontinuitet i teamene som gjennomfører journalundersøkelsen.