- Er det åpenhet om hvordan beslutninger fattes og resultater – både gode og dårlige?
- Oppfordrer ledelsen til samtale og refleksjon om beslutninger, tiltak og resultater?
- Er det åpenhet om uønskede hendelser og hvilke tiltak som igangsettes for å unngå nye?
- Deles erfaringer slik at andre i organisasjonen lærer av dem?
Virksomheter som lykkes med pasientsikkerhetsarbeidet kjennetegnes av en kultur som fremmer åpenhet, tillit, samarbeid og læring. De ansatte jobber sammen mot felles mål, de blir hørt, har innflytelse, og de setter pasienter og brukere først. Ansatte oppfordres til å melde om svikt og uønskede hendelser, og lærer systematisk av både det som går bra og av uønskede hendelser.
Lederen har en avgjørende rolle i å skape og forme en slik kultur. En kultur tar tid å endre, og i store virksomheter vil kulturen gjerne variere mellom ulike avdelinger. Ledere på alle nivåer må derfor jobbe målrettet for å styrke kulturen for åpenhet og transparens. En virksomhet med en god kultur vil alltid sette pasient og brukerens behov først og sørge for at erfaringer fra pasienter og brukere innhentes systematisk som grunnlag for refleksjon og forbedring.
Når noe går galt og pasienter/brukere skades er det viktig at leder møter situasjonen med handlekraft, åpen refleksjon og avstår fra å peke ut syndebukker. Medarbeidere blir aktivt oppmuntret til å rapportere nesten-uhell og uønskede hendelser og deres synspunkter og forslag må alltid bli etterspurt.
Det vil være avgjørende at ledere er lydhøre for tilbakemeldinger og bruker tid på å forstå hva som ligger bak hendelsen. Medarbeidere som er direkte involvert i en uønsket hendelse må møtes med støtte og veiledning til å lære av hva som gikk galt. Åpenhet innebærer også en forklaring og beklagelse overfor pasienten etter en uønsket hendelse. Dette kan igjen bygge opp tillit fra pasientene/brukere og pårørende og bedre virksomhetens omdømme.
Det kan være utfordrende å være åpen rundt alvorlige feil som skader pasient eller bruker, men hvis ledere og medarbeidere samarbeider kan dette bidra til å redusere risikofaktorer og ikke minst forebygge skader på andre pasienter og brukere i fremtiden. En betydelig del av de unødvendige skadene som oppstår i helse- og omsorgstjenesten kan forebygges gjennom konkrete forbedringstiltak. Erfaringer med uønskede hendelser, systematiske analyser og iverksatte tiltak må derfor brukes for å forebygge nye hendelser.
Læring er sentralt som motiverende faktor som skaper engasjement, medvirkning og tilhørighet. I en lærende organisasjon er åpenhet og engasjement gjensidig forsterkende i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Åpenhet utvider kunnskapshorisonten, gir nye erfaringer og fremmer læring. Åpenhet innebærer at det må gis rom og anledning for å kunne reflektere over egen praksis. Manglende åpenhet vil svekke mulighet for læring og forbedring.
Erfaringer deles på tvers i hele organisasjonen.
Pasienter, brukere og pårørende involveres systematisk i vurderingen av uønskede hendelser som angår dem.