Forbedringsmodellen er todelt. Først planlegges forbedringsarbeidet, deretter testes ideer til endring ut fra liten til i stadig større skala. Testing gjennomføres helt til det er en høy tiltro til at ideene fungerer. Modellen har nå blitt utvidet med et «null-spørsmål» som handler om å undersøke og forstå det problem eller utfordring man ønsker å forbedre.
Første del: Tre grunnleggende spørsmål:
1. Hva ønsker vi å oppnå? (mål)
2. Hvordan vet vi at en forandring er en forbedring? (indikatorer)
3. Hvilke endringer kan vi iverksette for å skape forbedring? (tiltak)
Det første spørsmålet hjelper til med å sette et klart mål for arbeidet, og må spesifisere "hvor mye, innen når og for hvem". Spørsmål to hjelper til å bestemme hvilke målinger som skal gjennomføres for å vite om endringene faktisk fører til forbedringer. Spørsmål tre er de kliniske og/eller organisatoriske tiltakene som skal iverksettes for å skape en forbedring og som skal sikre at målet nås.
Andre del: PDSA-sirkelen (Plan-Do-Study-Act)
Mens spørsmål 3 i første del av modellen besvarer HVA som skal gjøres for å skape en forbedring, besvarer forbedringsmodellens andre del HVORDAN dette kan gjennomføres i praksis..
Forbedringsmodellens andre del handler om å teste forbedringstiltakene ut i liten skala for å lære raskt om hvordan de fungerer i praksis. Småskala-testing handler ikke om å vurdere om de ofte kunnskapsbaserte tiltakene virker, men å raskt få en forståelse av hvordan man kan gjennomføre tiltakene for alle relevante pasientene, enten det er på dagvakt eller kveldsvakt, eller i ukedager eller helgedager.
Formålet med å småskalatesting er å lære hvordan tiltaket skal tilpasses den konteksten det skal bli en del av: når skal det gjøres, av hvem skal det gjøres, i sammenheng med hvilke andre rutiner skal det gjøres, hvor skal det dokumenteres, osv.
Småskalatesting inngår i Edwards Demings System of Profound Knowledge, og vi benytter PDSA-sirkel for å systematisk innhente kunnskap om hvordan forbedringstiltakene lar seg gjennomføre i praksis. PDSA står for Plan (planlegg); Do (utfør); Study (studer) og Act (handle). Det er kun en test dersom:
- Det er formet en hypotese. Det vil si en ide eller teori om hva som vil skje dersom du gjør noe: hvis A, så B
- Den var planlagt (P), inkludert en plan for hvordan samle data (kvalitative og/eller kvantitative)
- Planen ble utført (D), og data ble samlet inn
- Data ble analysert (S)
- Videre handling (A) var basert på læring (S), og fører til enten 1) flere tester av samme hypotese, 2) reformulering av hypotesen eller 3) forkasting av hypotesen
Tiltakene testes først ut i svært liten skala, på én enkelt eller noen få pasienter eller brukere (f.eks. neste pasient som kommer til poliklinisk konsultasjon skal få et utkast til et informasjonsskriv). Helsepersonellets og pasientens erfaringer fra testen diskuteres og ideen om hvordan tiltakene skal gjennomføres justeres ved behov før nye tester gjennomføres. Det er svært viktig å involvere teamet og de som vil bli berørt av endringene i utvikling og gjennomføring av testing.
Ved hjelp av småskalatesting finner man hvilke tiltak som gir forbedringer i praksis og den beste mulige løsningen for gjennomføring av tiltakene tilpasset lokale forhold.
Gjennom systematisk testing kan vi blant annet:
- Øke tiltroen til at en endring vil føre til forbedring
- Samle nyttig informasjon om mulig effekt av tiltak/endringsideer
- Avgjøre om foreslåtte endringer fungerer i den lokale konteksten, evt. om det forutsetter tilpasninger
- Evaluere ressursforbruket og avdekke eventuelle ”bivirkninger” av forbedringstiltaket
- Involvere de ansatte fra start og dermed redusere risiko for motstand når det skal implementeres
I et forbedringsarbeid vil man gjennomføre småskalatesting av alle tiltak, men også hvordan samle inn data, gjennomføre prosjektmøtene eller ha den løpende dialogen med leder og ansatte. Det er ikke utenkelig at man i et forbedringsarbeid gjennomfører flere hundre småskalatester.
Som en tommelfingerregel skal man teste først på en pasient. Når man finner en måte å gjennomføre tiltaket som virker på en pasient, går man videre til to, fem og 10 pasienter. Testing skal også skje under ulike typer forhold (dag, kveld og natt, ukedager og helger, osv) og av alle typer ansatte som skal gjennomføre tiltaket (hjelpepleiere og sykepleiere, nyansatte, faste ansatte og vikarer, osv).
Referanser:
1. Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost L. The Improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. 2. utg. San Francisco, Calif.: Jossey-Bass; 2009.